Traitement du Lymphoedème

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Traitement du Lymphoedème

Postby patoco » Sun Jun 11, 2006 6:03 am

Traitement du Lymphoedème

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Traitement du Lymphoedème

Options du traitement:

A l'heure actuelle, on pense que le traitement multimode plutôt que la monothérapie est le moyen le plus efficace pour traiter le lymphoèdeme. Toutefois la comnnunauté médicale a été lente à adopter ce nouveau principe de traitement, et les centres qui offrent un tel programme de traitement multimode sont en nombre limité.

Le traitement réussi du lymphoèdeme tient compte à la fois de la physiologie normale du flot lymphatique et de la
pathophysiologie de cette pathologie. Pour déterminer le traitement adéquat pour l'oedème, on se base beaucoup sur la grosseur du membre, et la nature et la dureté de l'oedème.

Ce traitement multimode comprend la technique de la Thérapie Décongestive Complexe (TDC). Celle-ci consiste en un un drainage lymphatique manuel (DLM), du bandage de compression, des moyens de compression du membre, des exercices, une hygiène de la peau. La TDC peut aussi inclure des exercices de respiration, des vêtements de compression ainsi qu'une diète appropriée.

Bien sûr, des moyens de prévention restent très importants. Les médicaments ne sont pas communément utilisés, mais les rayons laser froids peuvent être efficaces dans certains cas.

Elévation du bras:

Souvent, on suggère en premier lieu à la femme qui développe le lymphoedème de lever l'extrémité, en se basant sur la gravité pour aider le flot lymphatique proximal.Bien que cela soit efficace pour un léger oedème, il ne fournit qu'une solution temporaire. Pour un membre plus gros, cette méthode n'a que peu d'effet. En fait, il est prouvé que l'élévation du bras utilisée toute seule ne constitue pas un traitement efficace du lymphoedème.

On a souvent prescrit la pratique des exercices (comme presser une balle) avec le bras surélevé. Cela résulte souvent en une minime sinon à aucune réduction permanente de la grosseur du membre. Finalement, il faut aussi questionner la faisabilité pratique d'une surélévation prolongée du bras. Peut-être l'effet le plus bénéfique des périodes de surélévation est celui de mettre la femme à l'aise et de lui donner une sensation de diminution de la "lourdeur" du membre. Toutefois pour être efficace dans la réduction de l'oedème à long terme, cette élévation doit être jumelée à d'autres formes de traitement du lymphoedème.

Drainage lymphatique manuel: (DLM)

Les effets du DLM sont nombreux et intéressent générallement le système nerveux, les muscles lisses et le mouvement du liquide dans le tissu conjonctif. Le DLM pourrait avoir aussi un effet sur le système immunitaire (toutefois cela n'a pas été prouvé). Grâce au pompage et à l'effet d'étirement sur les vaisseaux lymphatiques, la DLM stimule la contraction de ces vaisseaux, ce qui favorise la progression de la lymphe et le drainage du tissu conjonctif. Cela a été démontré par des recherches scientifiques faites en Europe (Hutzschenreuter, Mislin, Földi, et al.).

Le massage est pratiqué dans la direction du flot lymphatque normal en utilisant des coups légers et séquentiels.

L'ajout du drainage lymphatique manuel à un programme de traitement est considéré essentiel si on vise des résultats à long terme. La technique augmente la capacité de transport et la quantité des vaisseaux lymphatiques collatéraux adjacents à la zone congestionnée, ce qui facilite le drainage lymphatique des zones endommagées. Par conséquent, un drainage lymphatique manuel répété peut effectivement mener à des changements anatomiques qui améliorent le flot lymphatique et réduisent l'oedème du membre. Combiné à un vêtement de compression approprié, le drainage lymphatique manuel aide à maintenir la réduction de l'oedème du membre.

Exercises:

L'exercice est un mode de traitement généralement accepté. Toutefois, le type spécifique d'exercice recommandé peut varier énormément. La logique de l'utilisation des exercices se base sur le fait physiologique que le liquide lymphatique se déplace avec le déplacement du corps; en effet les contractions musculaires servent comme une pompe qui peut faciliter le flot lymphatique.

On pourrait observer l'apparition subite de lymphoedème avec une surutilisation ou une utilisation forcée du membre. Chaque femme devrait trouver le degré de tolérance propre de son membre aux exercices sans arriver à l'effet inverse d'augmentation de l'oedème. Un programme contrôlé d'exercices devrait être institué. Les activités prescrites peuvent varier de simples exercices de flexibilité à de légers exercices de renforcissement en utilisant des poids. On augmente progressivement l'intensité des exercices selon le degré de tolérance. Si on observe, à n'importe quel moment, des effets néfastes (comme de la douleur ou une augmentation de l'oedème), on devrait alors diminuer l'intensité de ces exercices.

Un programme d'exercises aérobiques (qui pourrait inclure la marche ou le cyclisme) pourrait également être un traitement complémentaire bénéfique du lymphoedème. Une chute de la pression intrathoracique survient avec la respiration abdominale, ce qui occasionne une force de suction qui peut faciliter le flot lymphatique.

Vêtements de compression:

Une manche ou un bandage de compression sont très importants pour assurer un support externe de la peau et
peuvent constituer un moyen efficace pour réduire et contrôler l'oedème. Les forces de compression créés par les vêtements et les bandages poussent le liquide lymphatique à partir du tissu interstitiel vers les vaisseaux lymphatiques et aident à faire progresser le liquide plus proximalement. De plus, le port d'un vêtement de compression donne de la résistance aux muscles situés en-dessous, ce qui augment la pression du tissu interstitiel donc le flot lymphatique.

Il est très important durant le stade de traitement de maximiser la réduction de l'oedème et d'empêcher le retour du liquide entre les traitements. Le vêtement de compression doit être porté aussi longtemps que l'oedème persiste. Une manche ou un bandage de compression doivent être portés pendant les périodes d'activité intense ou lors d'un programme d'exercices.

Pour être efficace, le vêtement doit être bien ajusté et il doit être remplacé s'il devient usé.

Pompes de compression:

Les pompes vasopneumatiques sont utilisés depuis longtemps dans le traitement du lymphoedème. Il existe plusieurs modèles de pompes. Les protocoles d'utilisation de ces pompes varie également beaucoup, avec des temps de 20 min/d à 8 hr/d et des pressions de 30 à 120 mm Hg. Il n'existe pas de consensus dans la litterature quant aux pompes les plus efficaces, à quelle pression et pour quelle durée de temps.

L'absence de directives et de suivi médical quant à l'utilisation adéquate des pompes a résulté en une frustation de plusieurs femmes quant au pauvre résultat obtenu après plusieurs heures d'utilisation.

Au XIV Congès International de Lymphologie tenu à Washington D.C. en 1993, on s'est convenu que le pompage, pour être bénéfique, ne doit pas être utilisé tout seul mais plutôt en combinaison avec d'autres modalités de traitement. Spécifiquement, la partie du tronc adjacente au membre atteint doit être vidée par un drainage lymphatique manuel en association avec le pompage pour éviter l'oedème de la paroi thoracique.

L'utilisation de la pompe de compression doit être faite sous surveillance médicale stricte afin d'assurer un suivi adéquat quant à son efficacité.

Benzopyrones:(Coumarin, bioflavonoïdes et diosmin:

Récemment, le traitement pharmacologique du lymphoedème par l'utilisation des benzopyrones (coumarin) a reçu beaucoup d'attention. Le Coumarin réduit le lymphoedème en stimulant les macrophages du corps, ce qui favorise la décomposition des protéines du liquide lymphatique. La diminution de l'excès de protéines entraîne une diminution de la rétention du liquide, ce qui diminue l'oedème. Bien que l'action de ce médicament soit lente, il a été démontré qu'il diminue le lymphoedème ainsi que l'inflammation chronique qui l'accompagne sur une période de plus de 6 mois. Mais pour agir, il doit être utilisé en combinaison avec d'autres modalités de traitement. Ce médicament utilisé dans certains pays d'Europe semble donner des résultats satisfaisants. Son utilisation n'est pas approuvée aux Etats-Unis ni au Canada, à cause de sa toxicité hépatique qui est imprévisible. Il a même été retiré dernièrement de l'Australie.

Les effets secondaires: pendant le premier mois de traitement une légère nausée, de la diarrhée, de la somnolence ou des vertiges. Ces symptômes disparaissent par la suite. Quelques patientes (3 sur 1,000) ont eu une toxicité hépatique (3-8 mois après la prise du coumarin) qui est réversible après l'arrêt du traitement. Il y a eu 4 cas de décès dont 1 probablement et 3 possiblement en relation avec la prise de ce médicament. Le risque de décès est évalué à 3 pour 10,000. Des tests hépatiques mensuels sont recommandés.
Des flavonoïdes ainsi qu'un autre benzo-pyrone, le diosmin, ont été utilisés avec succès mais les doses sont plus importantes qu'avec le coumarin.

Diurétiques (comme le lasix):

Ces médicaments sont généralement inutiles excepté pour les cas urgents, mais pourraient s'avérer utiles dans d'autres conditions. Ils enlèvent seulement l'eau tandis que le lymphoedème est dû à un dépôt de protéines dans les tissus ce qui retient l'eau. Les diurétiques concentrent les protéines dans les tissus et augmentent leurs effets nocifs.

Rayons laser infra-rouges:

Le laser infra-rouge appliqué sur la région touchée par la radiothérapie ou la chirurgie peut réduire les adhérences, favoriser la guérison et diminuer la douleur. Dans certains cas, on a observé un retour de la mobilité du membre ainsi qu'une réduction de l'oedème.

La chirurgie:

En général, peu d'interventions chirurgicales donnent des résultats satisfaisants à long terme. Certaines empirent même le lymphoedème. Le traitement multimode conventionnel doit être utilisé avant de recourir à la chirurgie.

La liposuctionposuction aggrave le lymphoedème car les quelques vaisseaux lymphatiques restants sont enlevés avec la graisse. Le lymphoedème peut même survenir suite à une opération estétique de liposuction! La liposuction a été utilisée avec succès en Suède, en utilisant de très petites canules et une technique très sophistiquée; mais des manches de compression doivent être portées continuellement après l'operation.

Le régime alimentaire pauvre en protéines:

La diminution de l'apport alimentaire de protéines ne diminue pas le lymphoedème. Au contraire, les protéines sont nécessaires dans la diète pour maintenir l'intégrité du tissu conjonctif et prevenir un plus gros oedème.Toutefois, on a intérêt à diminuer l'excès de graisse qui peut aggraver le lymphoedème et le rend plus difficile à traiter.

Conclusion sur le traitement:

Il est clair que la réussite du traitement du lymphoedème dépend de la combinaison de plusieurs modalités. Cette combinaison de traitement pourrait être différente d'une femme à l'autre. Il n'est plus permis de penser que le lymphoedème est la conséquence inévitable de la chirurgie du cancer du sein. Il s'agit d'une condition qui peut être traitable et qui doit être traitée, et cela par un suivi thérapeutique adapté à la condition de chaque personne et à sa réponse au traitement.

Les infirmières ainsi que les physiothérapeutes jouent un rôle majeur en aidant les femmes à utiliser adéquatement les équipements, et en discutant avec elles es problèmes physiques et psychosociaux.

Contrindications au traitement du lymphoedème:

1)- En présence d'une augmentation subite et marquée du gonflement, la patiente devrait cesser le traitement et consulter immédiatement son médecin afin d'éliminer la possibilité d'une récidive du cancer du sein. La croissance de la tumeur peut bloquer le flot lymphatique et augmenter le gonflement. Beaucoup de médecins spécialistes en lymphoedème sont contre la Thérapie Décongestive Complexe (TDC) dans les cas de récidive du cancer ou de métastases afin de ne pas favoriser lapropagation du cancer.

2)- En présence d'une lymphangite (infection), cesser immédiatement le traitement jusqu'à guérison.

Des patients qui ont une histoire de maladie vasculaire disease et qui prennent des anticoagulants, doivent passer une échographie Doppler pour éliminer une thrombophlébite profonde avant d'entreprendre le traitement.

3)- Les patients qui souffrent de maladie comme une défaillance cardiaque doivent être suivis de près, car ce traitement surcharge le coeur de liquide.

4. S'il existe une douleur, cesser tout traitement jusqu'à la disparition de la douleur.

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